Structure névrotique et névroses

 

Il ne faut pas tomber dans le piège de croire que tout délire relève de la psychose et toute phobie de la névrose. Un épisode délirant peut se rencontrer en dehors d’une structure psychotique, une phobie est rarement un symptôme névrotique. Il vaut mieux parler de symptôme d’allure névrotique ou psychotique tant qu’on n’est pas sûr du diagnostic. De même, il n’est pas rare de trouver dans une psychose, des défenses habituellement rencontrées dans les névroses ou à l’inverse de trouver des défenses de type psychotique dans n’importe quelle organisation psychique. Il vaut mieux parler de défense de mode névrotique ou psychotique.

 

Il ne faut pas non plus parler de structure à partir d’un seul épisode pathologique. Un épisode psychotique peut se rencontrer en dehors d’une structure psychotique, suite à un traumatisme, un accouchement, une opération à cœur ouvert. Attention à ne pas étiqueter trop rapidement le patient.

 

De par l’histoire de chacun, des relations aux parents, des mécanismes de défenses mis en jeu, le psychisme s’organise en une structure névrotique ou psychotique. Les deux structures peuvent rester harmonieuses et ne pas conduire à une maladie. Mais si c’est le cas, la décompensation se fera en fonction de la structure : une structure névrotique aboutira à une névrose, une structure psychotique conduira à une psychose. Une fois soigné, le sujet ayant une structure névrotique, guérira de sa névrose mais gardera une structure névrotique, de même pour celui qui gardera une structure psychotique. Il est impossible de passer d’une structure à l’autre à partir du moment où le Moi est organisé.

 

Dans la structure névrotique, l’élément immuable demeure l’organisation du Moi autour du génital et de l’Œdipe. Le conflit se situe entre le Moi et les pulsions. Le refoulement des représentations pulsionnelles domine les autres défenses. La libido objectale se trouve en cause et le processus secondaire conserve un rôle efficace respectant la notion de réalité.

 

Dans la structure psychotique, un déni (et non un refoulement) porte sur toute une partie de la réalité. C’est la libido narcissique qui domine, le processus primaire qui l’emporte. L’objet est désinvesti et les défenses archaïques sont fréquentes.

 

Il y a des structures intermédiaires, comme les états limites. Les sujets de cette catégorie se trouvent plus proches de la psychose ou plus proches de la névrose mais ne peuvent pas passer de l’une à l’autre. Cette structure intermédiaire est plus fragile et moins stable. Un sujet état limite peut voir son organisation psychique se cristalliser dans l’une des deux structures et ne plus en changer.

 

 

Point de vue étiologique :

  

A une époque, de nombreuses maladies mentales ont pu être mises sur le compte de la syphilis, qui avait des répercutions sur la sphère cognitive et psychique.

 

Ensuite, à la fin du 19^ème siècle, la névrose est apparue, tout d’abord « folie raisonnante » ou « délire émotif ». Quant à l’hystérie, elle restait une maladie du système nerveux. C’est à FREUD que l’on doit la description des névroses à partir de son travail avec BREUER sur les névroses hystériques, grâce à l’hypnose.

 

Plus récemment, il a été tentant de croire que les névroses étaient d’origine psychique alors que les psychoses avaient une origine organique (les délires pouvant se déclencher par substance hallucinogène). Mais c’est faux.

 

FREUD souhaitait appliquer la psychanalyse aux psychoses qu’il appelait « névroses narcissiques » (les névroses étant des « névroses de transfert »), à condition de trouver des méthodes adaptées. Des psychothérapeutes ont essayé, en vain.

 

Le débat opposant organogénèse et psychogénèse n’est pas clos mais n’apporte rien sur la distinction entre névroses et psychoses.

 

  

Point de vue clinique :

  

Ce n’est pas l’excès de refoulement qui crée l’angoisse mais sa levée. Il y a eu des malentendus et certains ont compris que le refoulement conduisait à la névrose, à la maladie. Au contraire, le refoulement procède au bon équilibre de notre psychisme. La dimension élaboratrice de la névrose en fait le prototype de la structure humaine la plus évoluée.

 

Le fait de tenir compte ou non de la réalité ne suffit pas à distinguer névroses et psychoses. Dans son article « De la perte de la réalité dans la névrose et la psychose », FREUD dit que dans la névrose, l’imaginaire déforme une partie de la réalité extérieure alors que dans la psychose, du fait de l’absence du refoulement, d’importants pans de réalité restent intacts.

 

La première chose à préciser d’emblée est la nature sexuelle du conflit névrotique qui s’inscrit obligatoirement dans un contexte œdipien. D’autres troubles non liés au conflit œdipien ne sont pas des symptômes névrotiques. Par exemple, la nymphomanie ou le complexe d’avoir un pénis trop petit relève plutôt de blessures de l’identité narcissique.

 

Le traumatisme sexuel se situe davantage au niveau du fantasme que de la réalité. Lorsque le traumatisme est réel, la décompensation peut survenir à cause d’éléments qui réactivent la scène du traumatisme, parfois très longtemps après : c’est la notion d’après-coup. FREUD raconte l’histoire d’Emma qui avait la phobie d’entrer seule dans les magasins. Enfant, elle avait subi des attouchements dans un magasin mais n’avait pas connu de difficultés à retourner dans ce même magasin. Bien plus tard, elle entra dans un magasin où elle entendit des hommes rire, ce qui réactiva son traumatisme et déclencha la phobie.

 

Le conflit sexuel de la névrose se situe au niveau génital de l’Œdipe, même si les mécanismes de défense occasionnent une régression prégénitale (anale voire orale).

 

Chez le garçon, le conflit découle de la rivalité avec le père dans le projet de conquérir la mère. Il est abandonné à cause des sentiments tendres à l’égard du père et de la peur d’être puni (angoisse de castration). L’interdiction du père est intériorisée, c’est pourquoi on dit que « le Surmoi est l’héritier du complexe d’Œdipe ». L’identification de la fille à la mère et du garçon au père sont également les héritiers du complexe d’Œdipe. En fait, l’identification n’est pas aussi simple que ça, il y a une part d’identification aux deux parents, en chacun de nous. Chacun a une part d’identification féminine et une part d’identification masculine, sans qu’il soit question d’homosexualité.

 

 

Un peu trop systématiquement, tout ce qui n’était pas de l’ordre de la psychose a été étiqueté névrose, à tort. C’est le cas de :

 

* La névrose d’angoisse a été décrite par FREUD. L’angoisse aiguë a cela de particulier qu’elle n’a pas de cause. C’est un peur sans objet, contrairement à l’anxiété et l’angoisse phobique qui sont causées par un élément déclencheur ou encore l’angoisse causée par une douleur organique comme dans les cas de l’angine de poitrine (sensation de mort imminente).

 

Le symptôme somatique peut être localisé alors que le symptôme psychique est diffus. Le premier spécifie une maladie organique alors que le second indique un type de relation.

 

Dans la névrose d’angoisse, un élément vient déclencher l’angoisse. Il est risqué d’attribuer à tort l’angoisse à l’élément déclencheur : il n’est que le prétexte à la décompensation et non la cause. Par exemple, une crise d’angoisse après une rupture peut être la porte d’entrée dans une schizophrénie alors que la famille va croire à un sentiment dépressif dû à l’échec sentimental.

 

FREUD avait un temps considéré que la névrose d’angoisse était une « névrose actuelle » due à l’abstinence. On sait aujourd’hui que la bouffée d’angoisse est due à un échec du refoulement et de la mise en place de symptômes. La bouffée d’angoisse signe donc avant tout la présence d’une structure névrotique insuffisamment élaborée voire inexistante. En effet, la névrose laisse rarement l’angoisse à l’état pur. L’angoisse est plus fréquente dans les schizophrénies et les états limites. La bouffée d’angoisse est la porte d’entrée majeure de la psychose et de la dépression, beaucoup moins de la névrose. Elle peut aussi introduire une maladie psychosomatique.

 

* La dépression dite « névrotique » s’oppose par définition à la dépression mélancolique, caractérisé par un délire d’indignité. Les idées dépressives ici n’ont rien de délirantes, elles considèrent seulement les difficultés de la vie comme insurmontables. La lassitude et la fatigue physique les accompagnent et parfois les masquent. La « psychasthénie » a été décrite par JANET avant d’être reprise par FREUD qui en avait fait une deuxième « névrose actuelle », causée par l’excès de masturbation. Cette conception est aujourd’hui abandonnée. Le troisième élément de la dépression, avec les idées dépressives et la fatigue, est l’insomnie. 

  

* Les « névroses » phobiques apparaissent dans n’importe quelle structure. Il n’est pas possible de les rattacher à une structure propre. Avant FREUD, les phobies se différenciaient peu des idées obsédantes. PINEL parlait de « manie sans délire » et ESQUIROL les rangeait dans les « monomanies », comme « obsession-craintes ». Le terme est apparu en 1871 lorsque WESTPHAL décrivit les agoraphobies (littéralement, peur de la place publique), à la suite de quoi de nombreuses autres phobies ont été listées.

 

FREUD n’a retenu qu’un seul type de phobie véritablement névrotique, l’hystérie d’angoisse. Tout d’abord, il avait classé les phobies dans les névroses d’angoisse, avant de revoir son jugement avec le cas du petit Hans : une phobie peut être un symptôme névrotique si, comme dans l’hystérie, l’évitement phobique est un évitement avant tout sexuel.

Les autres phobies ne doivent pas être considérées comme symptômes névrotiques mais appartenant aux états limites ou aux psychoses. Par exemple, une agoraphobie sévère peut être le dernier rempart, l’ultime défense contre une psychose sous-jacente.

  

* La « névrose » hypocondriaque ou hypocondrie « névrotique » est un terme totalement injustifié. FREUD avait proposé de la ranger dans les « névroses actuelles » renvoyant aux « névroses narcissiques » (que l’on appelle aujourd’hui psychoses). Une grande partie des hypocondries concernent les structures psychotiques ou prépsychotiques.

 

Dans l’hypocondrie psychotique, le sujet ressent des douleurs qu’aucun soin ne soulage. La croyance dans ses troubles est enracinée et quasi délirante. Par acharnement, il réussit à multiplier les examens et les soins, toujours inefficaces. Il subit alors le rejet du corps médical, qui peut mener à un sentiment de persécution et à une psychose paranoïaque.

 

Dans l’hypocondrie dépressive (ni psychotique, ni névrotique), il s’agit surtout de manifestations dépressives  avec des douleurs somatiques qui ne sont pas forcément attribuées à une maladie organique.

 

* La « névrose » de caractère serait une névrose sans symptôme, sans signe avant-coureur. Le patient paraît tout à fait normal et solide, à part une tendance à envahir sa famille et ses amis. Il ne se remet pas du tout en question car sa sûreté en lui ne peut accepter le doute. Il agit plutôt que penser. Derrière une carapace d’autoritarisme et d’assurance se cache une grande dépendance vis-à-vis de l’entourage. Elle ne se révèle qu’en cas de menace de perte d’objet. Très rigide et moralisateur face à la sexualité, il a tendance à avoir une vie sexuelle pauvre mais considérée comme normale. La rigidité du Moi évite l’émergence des affects et de la vie fantasmatique. La vie libidinale ne se manifeste que sur le mode de la formation réactionnelle, c'est-à-dire l’hyper moralisme. La « névrose » de caractères peut se rencontrer dans une structure névrotique (où elle apparaît comme défense de couverture), psychotique ou dans les états limites.

 

La décompensation est soudaine et inattendue. Un premier mode de décompensation est la mise à jour d’une névrose obsessionnelle sous-jacente ou parfois même d’une névrose hystérique. Mais le mode principal de décompensation est la dépression avec une neurasthénie importante. L’objectif du malade est alors de récupérer toutes ses forces car il ne supporte pas de se voir affaibli, cette faiblesse étant vécue comme une blessure narcissique insupportable. L’issue psychosomatique est une troisième sorte de décompensation, avec de vraies pathologies organiques chroniques ou brutales (infarctus). La dernière issue chez la personne âgée est la démence sénile mélancolique ou délirante. Les patients âgés qui présentent ces formes de démences comportent dans l’immense majorité des cas, des antécédents psychiques caractéristiques : autoritarisme, hyperactivité, rigidité.

 

 

Hystérie de conversion :

            

Depuis l’antiquité, l’hystérie concerne des troubles nerveux de femmes qui n’ont pas eu d’enfants et ont abusé de plaisirs sexuels. Au moyen-âge, ce sont des femmes possédées par le démon. CHARCOT a distingué l’hystérie et l’épilepsie mais classe toujours l’hystérie dans les troubles nerveux.

 

FREUD, après avoir été élève de CHARCOT, retourne à Vienne et écrit avec BREUER, les « études sur l’hystérie ». L’hystérie touche surtout les femmes dont la castration est à l’origine de leur Œdipe et non l’aboutissement comme chez le garçon.

 

Le symptôme hystérique peut se manifester par une grande crise d’agitation dont la symbolique sexuelle est parfois présente. Elle peut ressembler à une crise d’épilepsie, mais sans la perte des urines et la morsure de la langue. L’EEG et le contexte permettent de faire la différence. Les symptômes peuvent être moins spectaculaires : agitation, évanouissement, tétanie, spasmophilie, certains cas de narcolepsie (endormissement diurne). Les paralysies sont les troubles les plus fréquents, sans trouble des réflexes. Elles peuvent toucher un ou plusieurs membres ou les cordes vocales. Il peut y avoir des anesthésies localisées et des douleurs.

 

Les caractéristiques de l’hystérique sont le besoin d’attirer l’attention sur soi, l’égocentrisme, la dépendance affective, le manque de contrôle émotionnel, la coquetterie, la provocation et l’érotisation de la relation. Il y a peu de distance à l’autre. Une autre caractéristique est la fuite ou du moins l’oubli des affects liés à une relation, voire la perte de connaissance. Il s’agit d’une attitude qui correspond à un double mouvement séduction-retrait.

 

La conversion hystérique (psychosomatisation) permet de supprimer l’angoisse.

 

Sous le coup du Surmoi, les pulsions sexuelles sont scindées entre représentations (complètement refoulées) et affects (l’énergie qui est convertie en symptômes somatiques ou en équivalent psychique à caractère érotisé). En dernier recours, le dégoût sexuel remplace l’attirance sexuelle, ou la disparition (sommeil, évanouissement, amnésie).

  

Hystérie d’angoisse :

  

Il s’agit du cas d’Emma décrit par FREUD. Après avoir vécu une scène traumatique, un élément déclencheur ouvre la porte à l’angoisse et à la phobie. Elle a vu des jeunes en train de rire et ça a fait écho à son rire intérieur (sa culpabilité) en plus de représenter pour elle la tentation (jeunes hommes). L’autre exemple décrit par FREUD concerne la phobie des chevaux du petit Hans. L’hystérique évite une relation alors que dans l’hystérie d’angoisse, c’est un objet symbolique. C’est l’échec du refoulement qui laisser filtrer l’angoisse.

 

La névrose obsessionnelle :

Elle était considérée au siècle dernier comme faisant partie de la folie. On parlait de « folie du doute », de « folie du toucher ». La première bonne description est due à MOREL en 1866 qui parlait de « délire émotif ». Le mot « obsession » apparaît en 1883 dans un article de LUYS, « Des obsessions pathologiques ». C’est finalement à FREUD que l’on doit la compréhension de la névrose obsessionnelle.

 

L’isolation est le premier symptôme. La pensée sert d’écran entre lui et les autres, afin de tenir les affects à distance. Contrairement à l’hystérique qui séduit puis s’éloigne, l’obsessionnel commence par s’éloigner. Il se tient à distance, ne participe pas, pense et observe. C’est l’attitude qui est décrite sous le terme de caractère schizoïde. Son émotivité est bridée, son attitude est froide mais il peut par moment être très bavard.

 

Ses préoccupations sont de type obsédant : rigueur, ordre, précision, collection, compulsions de vérifications. Par contre, les obsessions ne portent pas sur le sexuel. Ce n’est pas un « obsédé sexuel ». Au contraire, les obsessions concernent l’ordre et sont justement un moyen de lutter contre les pulsions libidinales. Un obsessionnel amoureux peut mettre en place tout un système de contrôle des faits et gestes de sa bien-aimée pour s’en sentir plus proche. Il peut très bien admettre facilement la liaison avec un autre, ce qui lui permet d’isoler définitivement ses sentiments.

 

Après un premier temps de retrait, l’obsessionnel investit la relation et contrôle tout. Il redoute plus que tout l’imprévu. Le refoulement n’est pas total. La décompensation peut prendre la forme d’une dépression ou d’un suicide (bien organisé donc souvent réussi).

 

Le rite obsessionnel n’est pas fréquent et constitue un élément de gravité. Il se présente tout d’abord sous la forme de compulsion-impulsion : un doute s’installe soudainement dans l’esprit de l’obsessionnel et un ordre le pousse à agir afin de réduire l’angoisse. Son Moi conscient rejette cet ordre mais malgré tous ses efforts, se sent contraint de s’y soustraire. Le rite a un caractère conjuratoire, souvent lié à la vérification, l’ordre, la propreté : rallumer et éteindre trois fois sa lampe avant de s’endormir, répéter des mots ou des chiffres avant de traverser une rue, toucher ou éviter de toucher certains objets ont alors une valeur quasiment magique. Mais ces rites sont souvent insuffisants, l’angoisse se réinfiltre, d’où des répétitions de plus en plus nombreuses et envahissantes.

  

Dans la névrose obsessionnelle, la représentation est isolée du désir et modifiée afin d’être acceptée par le Surmoi. Les affects quant à eux subissent une régression sur les représentations anales : l’intérêt génital est déplacé sur l’intérêt anal. Il ne s’agit pas d’une fixation primaire mais d’une fixation secondaire qui réutilise l’anal face au problème œdipien. L’enfant est entré dans l’Œdipe mais n’a pas pu le liquider normalement. Le contrôle de l’enfant qui commence à pouvoir contrôler ses sphincters est repris dans la régression anale. À l’intérêt anal est associé le souci de propreté par formation réactionnelle.

 

La toute-puissance de la pensée s’appuie sur le fantasme de toute puissance de la mère préœdipienne, ce qui explique que la névrose obsessionnelle concerne surtout les hommes.

 

Pour GREEN, les névroses obsessionnelles de type génital seraient construites à partir d’un noyau hystérique et en seraient assez proches, les autres formes de névroses obsessionnelles renvoyant aux états limites, voire aux psychoses, dans le cas où l’indice d’hystérisation est faible voire inexistant. Le rite obsessionnel marque l’échec de la toute-puissance de la pensée, tout en restant sous sa coupe (contrairement à l’hystérie où le rite obsessionnel reste médiatisé par la pensée). L’épuisement conduit plus souvent à la dépression qu’à la psychose. Lorsque les rites deviennent envahissants, avec mécanisation du comportement, les actes conjuratoires deviennent quasiment délirants, il ne s’agit plus que d’une façade névrotique pour se défendre contre une structure psychotique sous-jacente.

 

Organisations névrotiques :

  

Des signes névrotiques apparaissent et disparaissent dans le développement normal de l’enfant. Ils traduisent très rarement une vraie névrose chez l’enfant. La  névrose infantile physiologique est un moment obligatoire du développement normal. Elle a toute les caractéristiques de la névrose mais reste ouverte et peut se régler sans problème dans une famille non pathogène. Les symptômes sont associés dans la névrose infantile et la névrose vraie de l’enfant : symptômes hystériques, phobiques et obsessionnels se côtoient.

 

Hystérie infantile et hystérie d’angoisse :

  

Les conversions hystériques pures sont très rares chez l’enfant. Le corps est la scène, l’instrument et non pas la victime comme dans les symptômes psychosomatiques. Les symptômes de l’hystérie d’angoisse (mutisme, somnambulisme, crises) sont plus fréquents mais ne révèlent pas toujours un conflit névrotique, ils peuvent cacher une autre pathologie, dépression, structure prépsychotique…

  

Organisations obsessionnelles :

  

Elles concernent un enfant sage, trop sage, qui aime l’ordre et les collections. Il a des rituels, des manies. Il peut s’agir d’un stade de développement transitoire normal ou d’une mise à distance des pulsions et des affects par une intellectualisation efficace.

 

L’organisation obsessionnelle est le mode de guérison de la névrose infantile banale mais aussi de phobies graves, de certaines prépsychoses ou dysharmonies. Au contraire, les obsessions peuvent être des moyens de lutter contre l’angoisse de morcellement, avec de nombreux rituels, des phobies très angoissantes (agoraphobies, phobies concernant le corps et ses fonctions).

 

La pensée de l’enfant obsessionnel ressemble à la pensée opératoire des adultes psychosomatiques, pour mettre les affects et les conflits à distance. Le fantasme conscient a peu de place : l’enfant rejette les fantaisies, les contes de fées, tout ce qui ne parait pas probable et sérieux. La pensée rationnelle est surinvestie par rapport au reste, les affects et l’agir.